2023年3月27日凌晨1时17分许，位于惠州市荣某高有限公司CNC车间内发生一起1名员工被数控铣床压伤头部的事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

  事故发生后，区领导格外的重视，立刻作出批示，强调要尽快查明事故原因，分清责任、认定事故性质。

  为迅速查清事故原因，深刻吸取这次的教训，堵塞安全监管漏洞，防范遏制类似事故发生，2023年3月30日，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，惠城区人民政府成立了惠城水口荣某高“3·27”一般机械伤害区政府事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区安委会副主任、区应急管理局局长任组长，区公安分局、区总工会、区应急管理局，水口街道办事处等单位派员参加，开展事故调查工作。

  事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，按照事故调查的相关规定和程序认真开展事故调查工作，聘请相关专家，深入现场调查取证，询问有关人员了解情况。经事故调查组调查，查明了事故发生经过、人员受伤或死亡情况，分析了事故原因及暴露的主体问题，并针对事故原因及暴露出来的问题，提出了下一步工作要求。

  经调查认定，惠城水口荣某高“3·27”一般机械伤害事故是一起因员工违章作业造成的一般生产安全责任事故。

  发生事故的位置是荣某高公司厂区生产车间大楼的CNC生产车间（见图1），该生产大楼为三层建筑，占地面积是1354平方，共有48台CNC数字控制机床，除了CNC数字控制机床，还有别的设备设施及加工工艺（表带、表壳加工）。

  CNC车间分为表壳部和表带部共有31人，其中从事技工的人员有13人，从事安全管理的有2人；上班时间分为白班（上午8时至中午12时、下午1时30分至5时30分）、夜班（下午6时30分至凌晨2时30分，中间休息1个小时）两个班组工作。

  表壳部12人，白班：主管 1人、质检1人、技工3人、操作员3人，夜班：技工2人、员工2人；表带部19人，白班：主管1人、技工5人、质检1人、操作员6人，夜班：技工2人、操作员4人。

  技工岗位工作职责：负责CNC数字控制机床的编程，调机工作；负责每天设备的清扫，定期给设备做加油，做好机器的维护保养工作，发现设备故障时，及时报工程部维修。

  操作员岗位工作职责：负责CNC数字控制机床的生产操作，发现不正常的情况时应即时停止生产并报告主管或当班技工。

  事故场所为一楼CNC生产车间西侧北面的CNC数字控制机床（企业自编46#数控铣床（见图2、图3），“BROTHER”牌数控钻孔公司中心，型号规格：TC-S2Cz，2011年5月购入。）

  与事故相关的生产的基本工艺流程：CNC数字控制机床工艺流程图CNC操作规程如下（见图4、图5）

  2023年3月26日下午6时30分，表带部晚班技工周某胜和操作员工彭某旺、李某方、王某社、卓某航开始步入CNC车间工作。

  2023年3月27日凌晨1时10分58秒，彭某旺观察了一下46#机，1时11分24秒至32秒，彭某旺左手按了暂停键，红灯亮起，彭某旺整个上半身第一次探入46#机内；1时11分39秒，彭某旺离开46#机，去操作47号等其他两台机。

  1时14分至15分，彭某旺在46#机附近与李某方、王某社陆续有语言沟通。

  1时15分11秒，彭某旺再次回到46#机前；1时15分13秒，彭某旺上半身第二探入46#机内。

  1时15分16秒，彭某旺第三次探身进入46#机内，想要调整乳化液装置，彭某旺先按下机器面板上的暂停键，暂停键亮着红灯，打开机器门，探身进入机器内部后，1时15分22秒，彭某旺的右手按下启动键，暂停键红灯熄灭，乳化液装置开启，乳化液喷溅到彭某旺的头部以及机器外部，1时15分23秒，彭某旺快速退出46#机内部，用桌子上的碎布分别擦拭头部、身体、地面、脸部。

  1时17分29秒至1时17分43秒，彭某旺第四次探身进入46#机内，继续调整乳化液装置。

  1点17分46秒，彭某旺按下停止键，第五次探身进入46#机内，在上半身处在机器内部的情况下，彭某旺的右手再次按下启动键，机器突然启动，彭某旺被机器铣刀刺伤头枕部。带班技工周某胜听到机器发出异常响声，立即跑向事发机器46#机，看到彭某旺上半身趴在机器门内部，脚尖踮起，周某胜立即按下机器急停按钮，并叫后面赶到现场的王某社马上拨打120，同时向部门主管彭某华报告。

  1点30分左右，120救护人员到达现场，对伤者进行施救，施救后医生当场宣布彭某旺已无生命体征。

  1点43分左右消防救援人员、派出所民警、水口应急办工作人员、法医等人员陆续到达事故现场对事故进行调查取证，确认彭某旺是重型脑颅损伤致死。

  事故造成1人死亡，彭某旺，男，汉族， 53岁，身份证号码：43112719******0058，身份证住址：湖南省蓝山县正市乡盘石村十一组 ，实际住址：惠城区水口镇中心村工业园-7-2-02#-3号，2019年9月3日入职荣某高公司担任CNC车间表带部数控铣床操作员至今。

  根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721）核定事故直接经济损失约为150万元。

  凌晨1时18分，CNC数字控制机床操作工彭某旺（死者）被46#数控机机器内铣刀刺伤头枕部；

  凌晨1时18分，CNC数字控制机床当班技工周某胜发现后，马上按下机器急停按钮，并吩咐另一个员工王某社拨打120，同时向部门主管彭某华报告；

  凌晨1时43分至2时，东平消防救援中队、水口派出所、水口街道办事处应急管理办公室等人员相继到场开展应急处置；

  凌晨1时18分，CNC数字控制机床当班技工周某胜发现听到机器发出异常响声，立即跑向事发机器，看到CNC数字控制机床操作工彭某旺（死者）上半身趴在机器里面，周某胜立即按下机器急停按钮，并吩咐另一个员工王某社马上拨打120，同时向部门主管彭某华报告。

  凌晨1时30分，120急救中心接警后，立即调派惠州卫校附属医院（原水口医院）医护人员赶到现场对彭某旺进行现场施救。施救后，医生当场宣布彭某旺已无生命体征。

  凌晨1点43分至2时，东平消防救援中队、水口派出所、水口街道办事处应急管理办公室、法医等人员陆续到达事故现场对事故进行调查取证，确认彭某旺是重型脑颅损伤致死。

  凌晨3时，区应急管理局工作人员到达现场后，迅速了解现场情况，对事故现场管理、证据固定、现场警戒、人员疏导、信息采集、舆情稳控、家属安抚等进行有序的指挥调度。

  惠州卫校附属医院（原水口医院）抵达现场后，对彭某旺进行了伤势检查、心电图监测、心肺复苏等系列紧急抢救措施，最终经现场全力抢救无效死亡，凌晨2时30分惠州殡仪馆将遗体送走。目前，死者遗体已火化，家属情绪稳定，赔偿金额约150万元，未造成不好社会影响。

  事故发生后，惠州市荣某高有限公司相关管理人员能及时赶赴事故现场进行处置，按照其公司制定的《生产安全事故应急预案》要求，及时组织应急救援力量，采取清散无关人员和开通救援绿色通道等措施积极努力配合政府及有关部门开展事故救援工作。同时，能及时做好死者善后处理工作，未发生群体性事件。

  接报事故信息后，水口街道办事处及时启动本级《生产安全事故应急预案》，相关领导均能第一时间赶赴事故现场，各职能部门迅速启动响应，事故信息和领导指示批示要求传达到位，统一指挥协调联动各职能部门迅速赶赴现场参与救援工作，及时做好后勤保障和家属安抚等善后处理工作，现场管理稳定有序，并能按程序向上级政府及有关部门汇报救援进展情况。

  相关部门及其人员在事故发生后的指挥调度、信息反馈和处置效率上分工明确，职责到位，有效可行。各应急救援队伍调动有效，反应及时，到达迅速，资源能满足事故救援和现场管控需要，达到了应急处置的目的。

  事故直接原因是彭某旺安全意识淡薄，违反安全操作规程要求，在未关闭机器总电源的状态下，强行探身进入机器内，头部触碰到主轴上的铣刀。

  通过事后询问有关人员及查阅视频监控录像分析得知，彭某旺发现46#CNC数字控制机床出现冷却乳化液发生故障时，在未停机、未按下急停按钮的情况下，四次违章探身进入机内调整机器内部的乳化液支架角度及（或）乳化液流量，在其第五次进入并伸手误碰电源按钮时，机器内非常快速地旋转的铣刀直接将其头颅穿透，导致事故发生。

  荣某高公司企业安全生产主体责任落实不到位，作业现场安全管理缺位，未严格执行作业安全操作规程，对员工安全生产教育培训流于形式，员工对存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施的认知程度不高 ，现场事故隐患排查治理工作不到位。

  荣某高公司主要负责人岑家隆未依法履行安全生产工作职责，安全生产责任制落实不到位，对车间安全生产工作督促检查不到位，未及时指导督促企业消除生产安全事故隐患。

  水口街道应急管理办公室是事发企业的属地安全生产工作综合监督管理单位，负责对辖区的安全生产工作做综合监督检查，负责协调突发公共事件的预防预警、应急演练、应急处置、调查评估、信息发布、应急保障和宣传培训等工作。2022年至今，水口街道应急管理办公室对该公司进行了3次执法检查，发现隐患8项，完成整改隐患8项，均已完成复查。

  1.荣某高公司安全生产主体责任落实不到位，作业现场安全管理缺位，未严格执行作业安全操作规程，对员工安全生产教育培训流于形式，员工缺乏对存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施的认知，现场事故隐患排查治理工作不到位，对事故发生负有责任，建议由惠城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对该公司作出行政处罚。

  2.荣某高公司主要负责人岑某隆未依法履行安全生产工作职责，安全生产责任制落实不到位，对车间安全生产工作督促检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由惠城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其作出行政处罚。

  事故单位对车间生产安全管理不到位，安全管理人员对车间作业隐患排查治理工作不细，对风险的辨识和解决能力不足，对员工严重违章作业现象未能及时有效地发现并得到一定效果的控制，存在安全管理漏洞。

  操作工在生产的全部过程中必须严格禁止的安全操作事项，且员工未严格遵守操作规程，整体性地缺失安全风险防范意识，存在严重违章作业行为，事故单位安全生产培训教育流于形式，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

  事故单位相关管理人员不熟悉机器设备，机械设备（装置）存在安全风险隐患，大部分的CNC数字控制机床设备缺少门机联锁的安全防护装置，生产机械设备的生产工艺流程、现场操作工作分工、责任划分等存在缺失，给生产作业埋下事故隐患。

  事故单位应深刻汲取本次事故教训，严格遵守有关法律和法规，加大对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，健全事故隐患排查治理制度，如实记录事故隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除事故隐患。

  应急管理部门应当加强预防机械伤害的相关宣传工作，充分的利用微信群、报刊、电视、安全宣传刊物门户网络站点进行事故警示，定期开展对企业安全生产宣教会议，深化预防同类型事故发生，针对辖区事故特点以及风险隐患，集中开展重点企业安全警示，通过向企业发送整改通知、短信平台、微信推送、通报事故情况及案例等方式开展对企业安全警示提示。

  行业主管部门和属地镇街应定期开展安全生产培训，提升工作人员对安全设备的安装、使用等方面知识，加强排查辖区内涉及生产、使用数控机床的企业，督促指导企业的数控铣床安装门机联锁装置，发现不符合国家标准或行业标准的数控机床，必须坚决不再使用，加强监督管理力度，覆盖全区类似企业，消除机械隐患，防范和杜绝生产安全事故的发生。

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